Бесплатная медицина: что входит и как добиться положенных услуг

В этой статье мы собрали сведения о том, что полагается по полису ОМС, какие сроки ожидания оказания медицинской помощи указаны в законодательстве и что делать, если нарушаются права в сфере здравоохранения.

Почему гражданину положена медицина бесплатно?

В соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь, оказываемую в гарантированном объёме без взимания платы в соответствии с Программой, ежегодно утверждаемой Правительством Российской Федерации. На основе этого документа субъекты РФ утверждают свои территориальные программы. Соответственно, услуги, оказываемые в каждом конкретном регионе, могут отличаться.

Основными государственными источниками финансирования Программы являются средства системы обязательного медицинского страхования – больше половины от общего объёма — и бюджетные средства.

Фонд ОМС формируется из средств, которые платит каждый из работающих граждан. Работодатель перечисляет в ФОМС 5,1% от зарплаты каждого сотрудника ежемесячно. Таким образом, все, кто платит налоги, имеют косвенное отношение к средствам, за счёт которых оплачивается работа медицинского персонала, покупается оборудование, строятся больницы, делаются ремонты и прочее.

В этом году системы коснутся изменения. С 1 июля 2022 года на портале государственных услуг будет доступна информация о медицинской помощи, предоставленной застрахованному гражданину и его несовершеннолетним детям. Также со второго полугодия можно будет отказаться от бумажной версии полиса, заменив её на электронную. Для этого нужно подать заявление на портале госуслуг.

Какие услуги можно получить по полису ОМС?

Именно благодаря полису ОМС граждане могут получать большинство медицинских услуг на территории страны бесплатно. По базовой программе, действующей везде на территории РФ, пациенту положена вся поликлиническая помощь, лечение в больнице, в том числе высокотехнологичные операции, паллиативная помощь и скорая помощь (ст. 35 закона об ОМС).

Как уже было сказано выше, регионы утверждают дополнительные территориальные программы. Услуги, указанные в программе, можно получить, только если ваш полис ОМС выдал регион, принявший программу.

Важно отметить, что ежегодно перечень бесплатных процедур и больниц меняется, поэтому нужно отслеживать эти изменения на сайте Минздрава.

Если у клиники нет технической возможности оказать вам полагающуюся по закону помощь, она должна направить вас в другое лечебное учреждение, где эта возможность есть.

Ознакомиться с Подмосковной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год можно тут.

Внимание! Анализы и МРТ также входят в список ОМС, однако с некоторыми условиями.

Если анализ, которые хочет сдать пациент, есть в стандарте его лечения, назначенного терапевтом, а само заболевание входит в программу бесплатного лечения (базовую или территориальную), то этот анализ ему должны сделать бесплатно.

Что касается МРТ, то решение принимает врач, если причину заболевания иным способом установить не удаётся, он же выдаёт направление.  Также он решает, необходимо ли проведение ЭКГ, УЗИ или флюорографии.

Отметим, что помощь без полиса ОМ обязаны оказать любые поликлиники, больницы, скорая и травмпункты только в экстренных ситуациях, угрожающих жизни больного. Отказ со стороны врачей при этих обстоятельствах недопустим (ст. 124 УК РФ).

Снабжают ли бесплатно лекарствами?

В Программе указано, что при лечении в стационаре больного должны обеспечить лекарственными препаратами бесплатно. Врач может назначить препарат, если он входит в стационарный стандарт по заболеванию пациента и в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛП). Лекарства в стандартах и перечнях указываются под международным наименованием (МНН) и всегда должны быть в стационаре в наличии.

С августа прошлого года Минздрав России исключил из перечня нарушений, выявляемых при оказании медицинских услуг в рамках программы ОМС, использование медицинской организацией лекарственных препаратов, предоставленных пациентом или иной организацией, действующей в его интересах, или из иных источников финансирования. Это означает, что у благотворительных организаций есть возможность обеспечить больных дорогостоящими лекарственными препаратами при лечении в стационаре. К слову сказать, критерий понятия «дорогостоящие лекарственные препараты» законом не установлен.

Точно придётся платить за препараты, выписываемые в поликлиниках – амбулаторно, а также за лекарства, которые не попадают под действие программы ОМС, или на которые у пациента аллергия.

Рассчитывать на бесплатное обеспечение лекарствами или скидку на них вне стационара может только льготная категория граждан.

Мало кто знает, что детям до 3 лет, а если семья многодетная, то до 6 лет полагаются бесплатные лекарства, утверждённые Постановлением. Надо понимать, что список ограничен лишь несколькими десятками самых востребованных наименований.

В случае покупки товаров или услуг, предусмотренных полисом ОМС на бесплатной основе, потраченные средства можно вернуть. Для этого с чеками нужно обратиться к руководителю медицинского учреждения или в свою страховую компанию.  Важно зафиксировать факт отказа бесплатного предоставления лекарств.

Какие сроки ожидания оказания медицинской помощи указаны в законодательстве?

Согласно Программе госгарантий, с момента вызова бригада скорой помощи по экстренному вызову должна приехать в течение 20 минут, а бригада неотложной помощи — в течение 2 часов.

Но в том же документе сказано, что время приезда бригад может быть «обоснованно скорректировано с учетом транспортной доступности, плотности населения, а также климатических и географических особенностей регионов». Проще говоря, если у диспетчера нет свободных бригад или на дорогах пробки, скорая может приехать позже норматива. В последнее время такая ситуация возникала из-за эпидемии ковида.

Что касается плановых визитов к врачам, то здесь время ожидания такое:

- приём врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми — не более 24 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию;

-  проведение консультаций врачей-специалистов — не более 14 календарных дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию;

-  проведение диагностических инструментальных и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи  — не более 14 календарных дней со дня назначения;

- проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи — не более 30 календарных дней, а для пациентов с онкологическими заболеваниями – 14 календарных дней со дня назначения;

-  специализированная (за исключением высокотехнологичной) медицинская помощь — не более 30 календарных дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию, а для пациентов с онкологическими заболеваниями — 14 календарных дней с момента установления диагноза заболевания.

Что нужно знать о полисе ОМС?

На первый взгляд все страховые компании одинаковы, ведь объём медицинской помощи в рамках ОМС одинаков для всех субъектов РФ. Но всё же различия есть.

Например, услуги региональных компаний ограничены конкретной территорией, в то время как федеральные смогут помочь в любом субъекте РФ по факту обращения. Отличаются компании комплектацией штата и профессионализмом: медики, юристы, эксперты помогут отстоять интересы, если это понадобиться. Познакомиться сотрудниками и их лояльностью можно на сайте и изучив отзывы в Интернете.

Также отличия есть и в подходе к работе с клиентами: скорость ответа, круглосуточная поддержка, информирование, доступность отделений и прочее. Если компания работает также и с ДМС, то она вероятнее заинтересована в улучшении качества обслуживания для привлечения клиентов и увеличения прибыли.

По закону № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» гражданин имеет право сменить страховую компанию.

Сделать это можно один раз в течение календарного года, но не позднее 1 ноября текущего года. Воспользоваться данным правом могут только граждане, достигшие 18 лет. За детей до 18 лет решение о смене страховой компании принимают родители.
Ознакомиться с рейтингом страховых, составленным агентством «Эксперт РА», можно тут. 

Возможно ли лечение в частных клиниках по ОМС?

В системе ОМС работают не только государственные медучреждения, но и небольшое число частных клиник. Причина нежелания у остальных коммерческих лечебниц – небольшое финансирование. На сайте ТФОМС есть список частных клиник, которые принимают по полису ОМС в 2022 году.

В Истре среди негосударственных в перечне значится только ООО "ЦЕНТР ГЕМОДИАЛИЗА «ДИАЛОГ».

Многие клиники в системе ориентированы на сложные высокотехнологические методы лечения, которые оплачиваются государством по цене, близкой к рыночной. Но экстренную медицинскую помощь должны оказать в любой частной клинике, работающей по ОМС.

Кстати, согласно поправкам в законодательстве, с 1 октября 2021 года бесплатные прививки, включенные в национальный календарь вакцинации, можно будет сделать не только в государственных, но и в частных клиниках, работающих по ОМС.

Как подать жалобу?

Для начала нужно убедиться, точно ли услуга, которую не оказали, прописана в региональной программе обязательного медицинского страхования. Точный перечень страховых случаев можно найти на сайте Министерства здравоохранения.

Также основное правило – в любой непонятной ситуации звонить в страховую, номер которой написан на обратной стороне полиса. Специалисты дадут консультацию, действительно ли данная услуга должна быть оказана бесплатно, и что делать в дальнейшем.

Основанием для начала процедуры досудебного обжалования является письменное или устное обращение заинтересованного лица. Желательно документально подтвердить факт отказа медицинской организации или требования денег за положенные услуги.

По словам Оксаны Васильевой, к. ю. н., доцента Департамента правового регулирования экономической деятельности Финансового университета при Правительстве РФ,

стоит писать жалобу главному врачу и требовать проведения разбирательства: «Если это не поможет, стоит обратиться в Росздравнадзор, это можно сделать по телефону горячей линии или на сайте ведомства. Также можно обратиться в Министерство здравоохранения или даже в суд для восстановления нарушенных прав», — советует эксперт.

Возьмите на заметку. И будьте здоровы!